技巧!病歷書寫與管理方法的法律法規風險防控(2019版)

來源: 衛生健康界/weishengjiankang

技巧!病歷書寫與管理方法的法律法規風險防控(2019版)

2019上海三打一年终总决赛前言《侵權責任法》實行后,醫療損害義務必須患方直接證據,但《侵權責任法》58條仍要求了三種立即推定定點醫療機構過錯的三種情況,必須醫院去證明材料沒有過錯,一是違背診療規范的要求;二是藏匿或回絕出示病歷材料;三是仿冒、偽造或消毀病歷。三種立即推定定點醫療機構過錯的情況都與病歷相關。病歷,變成鑒定中心和人民法院確認醫院存有過錯“最輕輕松松、最立即”的根據;病歷,變成患方認為醫方負責任“最銳利”的武器裝備;病歷,變成醫方抗辯“最基礎薄弱”的階段。2018年10月1日起實行的《醫療糾紛防范和解決規章》也是增加了多種醫方病歷書寫和管理方法的規定和義務。因而,病歷書寫、管理方法的法律糾紛與預防,最該醫院、大夫看重。文中根據整理“我國裁判文書網”醫院因病歷而判刑擔負承擔責任的實例及病歷書寫與管理方法的最新法律法規,盡可能系統軟件梳理病歷書寫與管理方法普遍風險性種類及預防措施。文中文件目錄 第一一部分:病歷書寫與管理方法的關鍵法律法規第二一部分:病歷書寫的普遍法律糾紛與預防(一)病歷書寫普遍法律糾紛種類1、忽略撰寫2、病歷修改不標準3、病歷書寫不立即,后補病歷4、病歷書寫不真正,自相矛盾5、知情同意書簽名不標準6、醫方沒有盡到“尸體解剖”告之責任的風險性(二)病歷書寫理應留意法律法規的難題1、病歷書寫規定2、病歷改動、修改規定3、病歷簽名規定4、門(急)診病歷書寫應留意的難題5、住院病歷撰寫理應留意的難題(1)病歷書寫的時間(2)別的常見問題第三一部分:病歷管理的普遍法律糾紛與預防(一)病歷管理普遍法律糾紛種類1、病歷遺失2、病歷偽造3、醫方病歷拷貝、保存全過程中非常容易判刑擔負承擔責任的情況4、侵害患者人身自由權、信息內容權(1)民事訴訟侵權行為(2)刑事處罰(二)病歷管理理應留意的法律法規難題1、病歷的存放2、病歷的拷貝3、病歷的保存4、醫院是不是有積極告之患方病歷拷貝、保存的責任5、病歷中患者的人身自由權、信息內容權的法律法規維護6、對偽造、仿冒、藏匿、泯滅病歷,“有史以來”嚴查的行政處罰法第一一部分:病歷書寫管理方法關鍵法律法規 1.《定點醫療機構病歷管理要求》(2013)2.《病歷書寫基礎標準》(2010)3.《電子病例運用管理制度(實施)》(2017)4.《處方管理辦法》(2007)5.《臨床合理用藥安全性核心制度關鍵點》(2018)6.《侵權責任法》第七章“醫療損害義務”(2010)《醫療糾紛防范和解決規章》(2018)《最高法院第八次全國法院民事訴訟商事審理工作報告(民事訴訟一部分)會議紀要》(三)有關醫療損害承擔責任難題(2016)第二一部分:病歷書寫普遍法律糾紛與預防 (一)病歷書寫普遍法律糾紛種類 1、忽略撰寫【實例】福州市初級人民檢察院《廣東省福州市神經系統××預防院、福建醫科大學附設協和醫院醫療損害義務糾紛案件二審民事判決書》案號:(2017)閩01民終3411號 1)忽略撰寫《現病史記錄》人民法院覺得:福建省××院在2015年3月29日-31日3天時間內未撰寫《現病史記錄》,違背了《病歷書寫基礎標準》第二十二條第二款第(二)項:“對病重患者理應依據病況轉變隨時隨地撰寫現病史記錄,每日最少1次。對重病患者,最少2天記錄一次現病史記錄。對病況平穩的患者,最少3天記錄一次現病史記錄。”的要求,存有過錯。 2、忽略撰寫《查驗記錄》人民法院覺得:2015年3月31日、4月1日為林建忠已出現未排排便病癥的狀況下,福建省××院并未在《體溫單》上記錄“入量(ml)”、“出量(ml)”,違背了《病歷書寫基礎標準》第三十條:“體溫單內容包含……進出水率、休重、住院治療周數等。”的要求,亦存有過錯。 3)忽略撰寫《致死記錄》和《死亡病例討論記錄》人民法院覺得:福建協和醫院在林某致死后未撰寫《致死記錄》和《死亡病例討論記錄》,違背了《病歷書寫基礎標準》第二十二條第二款第(二十一)項:“致死記錄就是指經治醫生對致死患者住院治療期內醫療和救治歷經的記錄,理應在患者致死后24鐘頭內進行。內容包含……、死因、致死確診等。”及第(二十二)項:“死亡病例討論記錄就是指在患者致死一周內,由科室主任或具備主任醫師左右專業技術資格任職資格的醫生主持人,對致死病案開展探討、剖析的記錄。”的要求,存有過錯。 2、病歷修改不標準 人民法院覺得:此案中,福建協和醫院在撰寫《門診病歷》全過程中選用改4處、涂3處、涂并改2處的方式 ,遮蓋、除去原先筆跡,使原記錄沒法鑒別,已違背了《中華共和國侵權責任法》第六十一條、《病歷書寫基礎標準》第三條、第七條的要求。《病歷書寫基礎標準》第三條要求:“病歷書寫理應客觀性、真正、精確、立即、詳細、標準。”第七條要求:“病歷書寫全過程中出現錯別字時,理應用多線劃在錯別字上,保存原記錄清晰、可辨,并標明改動時間,改動人個人簽名。不可選用刮、粘、涂等方式 遮蓋或除去原先的筆跡。” 依據《中華共和國侵權責任法》第五十八條第(一)項:“患者有危害,因以下情況之一的,推定定點醫療機構有過錯:(一)違背法律法規、行政規章、規章制度及其別的相關診療規范的要求”的要求,可推定福建協和醫院有過錯。此案中,更是因為福建協和醫院不依照所述法律法規撰寫病歷,導致另一方被告方對病歷的真實有效有質疑,可能會導致此案沒法開展診療過錯等評定,此項過錯水平很大。3、病歷書寫不立即,后補病歷 【實例】福州市初級人民檢察院《福建省省婦幼保健院與林璇診療義務危害糾紛案件二審民事判決書》案號:(2016)閩01民終4757號人民法院覺得:被上訴人對病歷材料存有顯著違背病歷書寫規范,對病歷書寫無法保證立即、詳細、精確,存有病歷材料后補情況,如實際體現在《分娩期時展圖》中的床號難題、《入院記錄》中前后左右時間不一致、《現病史記錄》過后一次性產生等。 4、病歷書寫不真正,自相矛盾 【實例】福州市初級人民檢察院《福建省省婦幼保健院與林璇診療義務危害糾紛案件二審民事判決書》案號:(2016)閩01民終4757號人民法院覺得:在由被上訴人存放的別的病歷材料中,好幾處存有顯著違反真正記錄的情況,如胎心監測頻次、基地輸氧的時間,在醫生叮囑、檢測記錄、護理記錄、花費付款記錄中都存有自相矛盾的地方。 該院留意到,此案病歷材料的拷貝、保存系在第三方干預后才開展的,被上訴人無法第一時間確保被上訴人查看、拷貝病歷材料的支配權,且綜合性所述存有要素,而導致上訴人有有效的原因對病歷的真實有效造成猜疑。由于所述被上訴人存有的所述回絕出示與糾紛案件相關的病歷材料及其病歷中存有不真正的情況,造成此案沒法開展醫療過錯鑒定,應推定被上訴人有過錯。 5、知情同意書簽名不標準 【實例】非患者自己簽名(老公)而且醫方仿冒個人簽名,判刑擔負80%承擔責任。廣州市中級人民法院案號:(2014)穗中法少民終字第51號 在唐某秀并找不到不具有徹底民事行為或患病沒法簽名的狀況下,紫荊醫院未規定唐某秀只是由林某元在有關《知情同意書》、《獨特病況交待》上簽名,存有病歷書寫不標準的情況。 非常在紫荊醫院遞交的落款時間為2011年6月30日《中醫耳科醫生談話記錄》中“掌握病況,回絕手術治療,果斷規定順產唐某秀2011.6.30”的撰寫筆跡,經評定并不是唐某秀自己所作,紫荊醫院存有仿冒病歷材料的情況,依《中華共和國侵權責任法》第五十八條之要求,也可以推定定點醫療機構紫荊醫院有過錯。綜上所述,紫荊醫院在實行醫療個人行為全過程中存有過錯。 廣州市醫鑒(2012)242號《醫療事故糾紛技術性鑒定書》覺得醫院無過錯責任,挺大水平是根據了孕婦唐某秀及親屬個人簽名的《陰道分娩知情同意書》及《中醫耳科醫生談話記錄》。已經證明材料唐某秀“果斷規定順產”的個人簽名是仿冒的,表明《醫療事故糾紛技術性鑒定書》的鑒定意見不夠采信。林某受到的危害與紫荊醫院高度重視不善有立即關聯,紫荊醫院應擔負關鍵義務。融合此案真實情況及紫荊醫院的過錯水平,該院明確由紫荊醫院對林某的危害不良影響擔負80%的義務。 6、醫方沒有盡到“尸體解剖”告之責任的風險性 1)【實例】醫方沒有盡到尸體解剖告之責任,判刑擔負過錯承擔責任 【實例】山東高級法院案號:(2017)魯民申1193號 再審人民法院覺得:二審裁定確認申請者承擔告之尸體解剖責任并令其擔負相對承擔責任是不是不適合。《醫療事故處理規章》第十八條要求:“患者致死,醫患關系彼此被告方不可以明確死因或是對死因有質疑的,理應在患者致死后48鐘頭內開展尸體解剖;具有遺體凍存標準的,能夠增加至7日。尸體解剖理應經逝者直系親屬允許并簽名。 ××患者的尸體解剖難題干了一般性要求,并不可以從這當中算出定點醫療機構針對患者致死的即承擔尸體解剖告之責任的依據。但就基本常識來講,在醫患關系彼此中間,定點醫療機構顯而易見就患者死因把握著更加技術專業、立即、全方位的信息內容,不太可能規定患者家屬與醫護人員具備同樣的判斷能力,不然,即有失公平公正。因而,因為定點醫療機構針對本身診療個人行為××患者以及家屬更具備專業能力,司法部門實務中通常授予定點醫療機構更加謹慎的留意責任和釋明責任,特別是在是在有將會因診療錯漏造成或加快患者致死的情況下,對患者家屬作尸體解剖告之,即變成定點醫療機構的應盡責任,那樣做,不但是衡平醫患關系彼此權利與義務,都是公平公正維護彼此權益的恰當挑選。 此案中,申請者因為有過錯在先,即應擔負向患者家屬告之尸體解剖事宜的責任。二審裁定令申請者擔負因為未執行尸體解剖告之責任而導致的損失賠償義務,確認客觀事實恰當,義務區劃清楚,法律適用恰當。本案二審太原市初級人民檢察院案號: (2016)魯01民終798號鑒定意見:患者致死后,醫方未告之能夠開展尸體解剖,故沒法確立致死的病理生理學確診。本基地在2014-3-20醫療過錯鑒定聽證制度通知單上第5條有:“死因評定如沒經尸體解剖將會對鑒定結論有危害(見打印通知單正反兩面)”。假如醫患關系彼此現階段對死因難題沒有異議,則該項未告之縱有過錯,但對參與性沒有危害;如醫患關系彼此現階段對死因難題有異議,則應再提升一部分參與性,提議在10%上下。 二審人民法院覺得:患者致死后,上訴人山東省中國醫藥大學附院需向患者親屬告之能夠開展尸體解剖而未告之,存有過錯,過錯參與性應再提升10%,即上訴人山東省中國醫藥大學附院對患者劉剛的致死應擔負35%的承擔責任(別的25%)。 屬醫院未執行法律規定告之尸體解剖責任的認為不可以創立,該院未予兼容。 (二)病歷書寫理應留意的法律法規難題 依據《病歷書寫基礎標準》,對病歷書寫理應留意的難題歸類整理以下:1、病歷書寫規定整體規定整體規定:病歷書寫理應客觀性、真正、精確、立即、詳細、標準(第3條)表述規定病歷書寫應標準應用醫學術語,文本整齊,筆跡清楚,描述精確,句子暢達,標點符號恰當。(第6條)墨筆規定 病歷書寫理應應用藍黑墨水、碳素墨水。(第4條) 2、病歷改動、修改規定(第7條)1病歷書寫全過程中出現錯別字時,理應用多線劃在錯別字上,保存原記錄清晰、可辨,并標明改動時間,改動人個人簽名。2不可選用刮、粘、涂等方式 遮蓋或除去原先的筆跡。3上級領導醫護人員有核查改動下屬醫護人員撰寫的病歷的義務。 3、病歷簽名規定(第10條)1)病歷中醫護人員簽名規定1由相對醫護人員個人簽名2見習醫護人員、試崗醫護人員撰寫的病歷,理應歷經本定點醫療機構申請注冊的醫護人員審閱、改動并個人簽名3學習醫護人員由定點醫療機構依據其擔任本技術專業工作中真實情況確認后撰寫病歷。 2)知情同意書患方簽名規定依據《病歷書寫基礎標準》第10條和《侵權責任法》第55條,知情同意書患方簽名分四個層級:1患者具有徹底民事行為時:自己簽名;患者患病沒法簽名,理應由其受權的工作人員簽名;沒有受權的,由其直系親屬簽名。2患者不具有徹底民事行為時:理應由其法定代理人簽名。3為救治患者:法定代理人或被授權人沒法立即簽名的狀況下,定點醫療機構責任人或是受權的責任人簽名。4實行防御性診療對策,不適合向患者表明狀況的:理應向患者的直系親屬表明,并獲得其書面形式允許。 4、門(急)診病歷書寫應留意的難題 1)門診病歷書寫看診時間理應實際到分鐘。(第13條)2)救治危重癥患者時,理應撰寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄撰寫內容及規定依照住院病歷搶救記錄撰寫內容及規定實行。(第14條) 5、住院病歷撰寫理應留意的難題 (1)病歷書寫的時間 入院記錄撰寫保持(第17條)入院記錄(包含再度或數次入院記錄)住院24鐘頭內進行24鐘頭內入出院記錄住院后24鐘頭內進行24鐘頭內住院致死記錄致死后24鐘頭內進行 現病史記錄(第22條)1首次病程記錄住院8鐘頭內進行2 平時現病史記錄病重患者每日最少一次重病患者最少2天記錄一次病況平穩最少3天記錄一次 3醫生初次護理查房記錄患者住院48鐘頭內進行4交班記錄交

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